理賠攻略 | 被保險公司拒賠，你該怎么辦？

保險公司拒賠的糾紛有哪些？

一、服務性糾紛

說白了，就是服務不到位：

理賠人員不負責任，解決問題拖拖拉拉，老是聯系不到人；

理賠材料要求不合理，一次不說完，讓人跑來跑去；

案件定性清楚，理賠時效已過，理賠款卻遲遲不到賬；

……

這些問題好辦，打保險公司客服熱線，說清原委，一般都能解決；

解決不了的，直接撥打銀保監會「保險消費者投訴維權熱線」12378，很管用。

二、技術性糾紛

技術性糾紛的核心矛盾是：該不該賠？該賠多少？

因為涉及到保險合同的方方面面，所以比較難解決。

1. 保險合同是否有效？

保險不能和監管規定沖突，比如監管規定，10-18歲未成年人，身故保額之和不能超過50萬。

如果超了，超過部分就是無效的。

2.未履行如實告知義務

在投保過程中存在故意或者過失隱瞞病史醫療史或者高危工作職責等等，無論是隱瞞哪些影響理賠的因素，都會導致保險公司拒賠。故意和過失的區別就是一個不返還保費，一個返還保費。還有就是不要迷戀“兩年不可抗辯因素”。

比如，意外險中的「意外」≠ 意料之外。

必須是外來的、突發的、非本意的、非疾病的事故，才算意外。

一個人不小心患了急性腸胃炎，卻拿著意外險理賠，保險公司肯定是不賠的。

對保險條款理解不到位，還有很多發生在投保前的健康告知上。

3.理賠材料是否完整？

比如，被保人只有一張醫療發票，既沒有病歷，也沒有檢查報告，整個事件不清不楚，自然無法獲賠。

當然，保險公司要求過多，肯定也不合理。

4.等待期內出險

重疾險，醫療險包括意外險都有一個等待期。重疾險的等待期一般為90天或者180天，醫療一般為30天。意外和意外醫療一般都是次日零時生效，等待期一般不足二十四小時，在等待期時間內出險，是不予理賠的。

5.不符合保險責任范圍

購置意外險或者理財保險發生重疾或者疾病醫療這種，是不符合保險責任范圍，這種也不予理賠。

6.符合范圍不符合理賠標準

這個一般發生在重疾險的條款中，有部分重疾險的理賠條款需要滿足一項或者幾項才符合理賠標準，有的是達到某種程度。理賠參照保險合同條款。

面對糾紛如何解決？

 1．自己解決 

服務型問題，該投訴就投訴，一般很好辦。

技術型問題比較復雜，建議按下面順序處理：

1）如果理賠負責人態度積極，那就積極協商，以雙方都能接受的方式解決矛盾；如果處理人態度惡劣，可以打保險公司官方客服電話投訴；

2）如果保險公司有違法違規，可以打「12378」向監管部門投訴；

3）如果對保險責任認定，損失賠償等問題爭執不下，可以向法院起訴；

 2．專業人士解決 

找專業的律師來解決此類問題。

我們先來看個案例

最近，一位投保人接到了保險公司拒賠的通知。經過朋友的朋友介紹找到我，電話一接通，就急切地問我——我買的這份保險，重疾理賠被保險公司拒賠了，怎么辦？

很理解她急切的心情，但事情的經過需要詳細了解后，才能給出合理的建議。

她是腦動脈瘤破裂伴蛛網膜下出血，全麻下接受了“全腦血管造影術+顱內多發動脈瘤支架輔助栓塞術”。出院后，申請理賠，保險公司以“不符合”重疾理賠標準為由拒賠，并且建議她按照輕癥理賠。

我們分析一下這個案例：

圖一

1， 從保險公司的角度

合同中確實有寫明“動脈栓塞手 術”不在保障范圍內（見圖一），所以據此以“不符合”重疾理賠標準拒賠，也在預料之中。

2， 從醫生的角度

介入栓塞手術具有創傷小、療效好、并 發癥少、恢 復快等優點，是當前腦動脈瘤治 療時首 選的治 療方式。除非情況JI為嚴重，才會選擇開顱SHOU SHU夾閉術。

3， 從委托人的角度

一是入院時人已昏迷，無自主選擇權，二是即使有自主選擇權，誰會為了理賠一份重疾保險，選擇風險更大的開顱手術呢？

根據健康管理辦法的第 二十三條中有“不得已診斷標準與保險合同中約定不符為理由拒絕給付保險金“的相關規定，保險公司以“不符合”重疾理賠標準為由的拒賠，不完全合理。

給她的建議如下：

1， 自行與保險公司溝通，爭取按照重疾理賠的機會。

2， 聯系專業的律師，協助她爭取重疾理賠金。

3， 也可以接受保險公司的建議，按照輕癥理賠。但該合同沒有“輕癥豁免保費”的責任約定，即使輕癥理賠成功，她也需要繼續繳納剩余保費。

小結：

說在最后，

很多朋友都擔心買保險“這也不賠，那也不賠”，

但實際上，理賠標準只有一條：“符合條款，即可理賠”，

而且在法律和司法實踐中，《健康保險管理辦法》也著實保護了處在弱勢地位的消費者。